Номер Вашої картки:

Номер Вашого мобільного телефону:

Підтвердження активації:

Код цифрами

Я підтверджую, що препарат, який бере участь в програмі був мені призначений лікарем.
Я підтверджую свою згоду з правилами даного сайту (включаючи згоду на отримання інформаційних повідомлень про програму)